قلب مصنوعی

قلب همانند موتوری در بدن ما می باشد که وظیفه کارکرد همه قسمت ها را بر عهده دارد . اساساٌ قلب پمپ ماهیچه ای می باشد که اکسیژن و جریان خون را به ریه ها و اندام های مختلف بدن میرساند .

در یک روز ، قلب چیزی در حدود 2000 گالون خون را پمپ می کند . همانند هر موتور دیگری ، اگر به درستی  از قلب مراقبت نشود ممکن است اسیب ببیند و بدرستی عمل پمپاژ را انجام ندهد که به این حالت نارسایی قلب گویند .

 

قلب همانند موتوری در بدن ما می باشد که وظیفه کارکرد همه قسمت ها را بر عهده دارد . اساساٌ قلب پمپ ماهیچه ای می باشد که اکسیژن و جریان خون را به ریه ها و اندام های مختلف بدن میرساند .

در یک روز ، قلب چیزی در حدود 2000 گالون خون را پمپ می کند . همانند هر موتور دیگری ، اگر به درستی  از قلب مراقبت نشود ممکن است اسیب ببیند و بدرستی عمل پمپاژ را انجام ندهد که به این حالت نارسایی قلب گویند .

 

بتازگی ، تنها گزینه برای بیمارانی که دچار نارسایی جدی قلب هستند عمل پیوند قلب ( جابجایی قلب ) می باشد . با این وجود سالیانه تنها کمی بیش از 2000 عمل جایگزینی قلب در امریکا انجام می شود و این بدین معناست که ده ها هزار نفر از مردمی که در انتظار قلب اهدایی هستند جان خود را از دست می دهند .

در دوم جولای 2001 ، امیدی دیگر به بیماران دچار نارسایی قلبی اعطا گردید که توسط عمل جراحی در بیمارستان  Jewish  ، واقع در  Louisville  کنتاکی صورت گرفت و اولین قلب مصنوعی جایگزین قلب طبیعی شد .  Abiocor implantable replacement heart   اولین قلب مصنوعی کامل است و حداقل امید زندگی بیماران قلبی را دو برابر میکند. در این مقاله نگرشی دقیق به چگونگی کار این قلب مصنوعی می اندازیم و همچنین می آموزیم که چگونه این قلب در درون سینه بیمار کاشته می شود و اینکه چه کسی  می تواند کاندیدای دریافت این قلب مکانیکی شود .همین طور مقایسه ای بین قلب abicor  و قلب مصنوعی دیگری که در گذشته کارامد نبوده اند ، انجام میدهیم .

قلب hydraulic driven 

  : میانگین پمپاژ قلب یک انسان بالغ ، دارای بازه ای بین 60 تا 100 ضربان در هر دقیقه است .

کارکرد قلب شامل دو مرحله است :

در مرحله اول ، دهلیز چپ و راست  ، همزمان منقبض شده و خون را به بطن چپ و راست می فرستند .

در مرحله دوم ، بطن ها با هم منقبض می شوند وتا خون را به سمت خارج از قلب بفرستند .

پس ماهیچه ی قلب به مرحله ی آرامش میرود تا خون دو مرتبه قلب را پر کند و دوباره این مراحل تکرار میشوند .

 

 

قلب های  abiocor  دارای این مزیت هستند که میتوانند همزمان خون را از دهلیزها به ریه و بقیه اندام ها برسانند  ، درصورتی که در قلب های مصنوعی دیگر ابتدا خون به ریه ها و سپس به بقیه اندامها می رود ، به جای اینکه مانند قلب طبیعی هر دو را در یک زمان انجام دهد.

 

 

Abiocor توانایی پمپاژ بیش از 10 لیتر خون را د ر هر دقیقه دارد که برای فعالیت های روزانه کافی می باشد.

 Abiocor وسیله ی پزشکی بسیار پیچیده ای است ، اما عملکرد وسیله یک پمپ هیدرولیکی است که مایع هیدرولیک را از سمتی به سمت دیگر انتقال می دهد.برای در ک اینکه این دستگاه چگونه کار می کند اجازه دهید نگاهی به اعضای مختلف دستگاه بیندازیم.

پمپ هیدرولیکی :

ایده ی اساسی این دستگاه درست مانند پمپ های هیدرولیکی در دستگاه های سنگین می باشد . نیرویی که از یک نقطه به نقطه ی دیگر انتقال پیدا می کند ازیک مایع تراکم ناپذیر استفاده می کنند و یک چرخنده که در درون پمپ می باشد ،برا ی ایجاد فشار 1000 دور در دقیقه می چرخد .

دریچه ارتباطی :

 

این دریچه برای ورود جریان مایع هیدرولیکی از سمت قلب مصنوعی به سمت دیگر، باز و بسته می شود . وقتی که مایع به سمت راست حرکت می کند خون توسط بطن مصنوعی به ریه ها پمپ میشود و وقتی که مایع به سمت چپ می رود خون به بقیه قسمت های بدن پمپ میشود .

 

سیستم انتقال انرژی بی سیم :

 

که با نام  (TET) transcutaneous energy transfer    نیز شناخته میشود . این سیستم شامل دو سیم پیچ میشود  ، یکی داخل و یکی خارج . نیروی انتقال دهنده توسط نیروی مغناطیسی یک باطری خارجی ، بدون تماس با سطح پوست از آن عبور می کند . سیم پیچ درونی نیرو را دریافت می کند و آن را به باطری درونی و دستگاه  کنترل کننده می فرستد .

 

باطری درونی :

 

یک باطری قابل شارژ در درون شکم بیمار کاشته می شود و این به بیمار اجازه فعالیت هایی مانند دوش گرفتن را در زمان قطع بودن از باطری اصلی بین 30 تا 40 دقیقه می دهد .

 

باطری بیرونی :

 

 این باطری توسط یک کمربند Velcro  به دور کمر بیمار بسته شده است .هر باطری قابل شارژ می تواند حدود 4 تا 5 سا عت کار کند .

 

کنترل کننده :

 

این وسیله ی الکتریکی کوچک در دیواره شکم شخص بیمار کاشته می شود و وظیفه نمایش و کنترل سرعت پمپاژ قلب بیمار را به عهده دارد .

 

قلب abiocor  که از تیتانیوم و پلاستیک ساخته شده است به 4 نقطه بدن متصل می شود :

 

دهلیز راست

دهلیز چپ

آئورت

سرخرگ ریوی

کل این سیستم دارای وزنی معادل 10/9  kg  می باشد .

 

جراحی 7 ساعته :

 

جراحی کاشتن قلب مصنوعی abiocor بسیار حساس است ، نه تنها جراحی باید بطن های چپ و راست قلب واقعی بیمار را از هم جدا کند ،  بلکه می بایست یک شی خارجی را در درون سینه بیمار قرار دهد . جرا حی قفسه ها بخیه نیاز دارد .  Graft ، abiocor   را به باقی قسمت ها ی بدن متصل می کند.

 

 Grafts   یک نوع از ترکیب بافت ها می باشد که برای متصل کردن عضو مصنوعی به اعضا ی طبیعی بیمار استفاده می شود. 

 

 

در طی این عمل جراحی پیجیده ، پرسنل زیادی آماده خدمت هستند . جراحی دوم جولای  سا ل 2001 که اولین عمل در نوع خود بود  ، شامل تیمی متشکل از دو جراح ، 14 پرستار ، دکتر تزریقات ، دکتر بیهوشی و باقی پرسنل کمکی بود.

در اینجا شیوه اجرا شده این عمل را میبینیم :

 

جراح ها کویل انتقال دهنده انرژی را در درون شکم قرار می دهند .

استخوان سینه باز می شود و بیمار به دستگاه قلبی _ ریوی متصل میشود .

جراحان ، بطن چپ و راست و قلب اصلی را جدا می کنند و دهلیز چپ و راست ، آئورت و سرخرگ ریوی را دست نخورده میگذارند .این قسمت از جراحی به تنهایی 2 تا 3 ساعت به طول می انجامد .

قسمت بالایی  afvial به دهلیز چپ و راست قلب طبیعی متصل میشود .

یک مدل پلاستیکی در سینه جاسازی می شود تا محل صحیح و مناسب قلب را ، بدن بیمار مشخص کند .

grafts ( پیوندها ) به اندازه ی مناسب بریده میشوند تا به آئورت و سرخرگ ریوی متصل شوند

Abiocor در سینه قرار می گیرد. جراحان ا ز اتصالات سریع برای اتصال قلب به سرخرگ ریوی ، آئورت و دهلیز چپ و راست استفاده می کنند .

تمام هوای موجود در دستگاه تخلیه می شود .

 بیمار از دستگاه قلبی _ ریوی جد ا می شود .

تیم جراحی از عملکرد صحیح قلب مطمئن می شوند .

در کل ، طراحان  abiomed   خوش بینانه ترین نتیجه را برای این جایگزینی بدین صورت شرح دادند که بهترین نتیجه برای زمان زنده ماندن شخص بیمار با قلب  abiocor  6 ماه است . این وسیله فقط برای دو برابر کردن مد ت زمان زنده ماندن اشخاص بیماری طراحی شده است که حدود 30 روز قبل از عمل جراحی امید به زندگی داشتند .

 

طبق گفته دکتر Robert tools  بیماری که قلب جایگزین را در 2 جولای 2001 دریافت کرد به همراه 10 بیمار دیگر که تحت این عمل قرار گرفتند ، جان خود را از دست دادند  ،  اما پذیزندگان قلب abiocor   از میانگین زمان زنده ماندن 5 ماه بهره مند هستند .

 

روزنه ای در عمق تاریکی :

 

اداره دارو و غذای امریکا(fda)  به موسسه ambiomed اجازه انجام 15 پیوند را به عنوان بخشی از یک کار ازمایی بالینی داده است . تا کنون 12 مورد از این 15 عمل جراحی در مراکزپزشکی بوستون لوس آنجلس  ،               و فیلا دلفیا صورت گرفته است . (FDA) بر مبنای یک مطالعه مورد به مورد ، نتایج این پیوند ها را باز بینی نموده است تا چشم انداز آتی دستگاه abiocor را مشخص نماید. چنانچه از استفاده این دستگاه 70 تا 100 هزار دلاری موفق باشد این بدان معنا خواهد بود که میتوان طول عمر بیماران را بدون ایجاد عوارض بهبود بخشید و در تنیجه دستگاه مذکور جهت استفاده گسترده تر در مراکز قلبی سراسر امریکا مورد تائید قرار خواهد گرفت . در واقع بسیاری از موسسه های خبر رسانی گزارش نموده اند که موسسه  ambiomed  در سال جاری به دنبال کسب مجوز دارو و غذای امریکا است تا قلب مصنوع abiocor  را به فروش رساند . این دستگاه تحت تام برنامه ای با عنوان  humanitarian device exemption  جهت درمان مبتلایان نارسایی قلبی مرحله انتهایی ، مورد استفاده قرار خواهد گرفت .

 

 

گرامان دلی اظهار داشته است که کاندید های اولیه دریافت این قلب افرادی خواهند بود که وخیم ترین وضعیت بالینی را داشته باشند . مقامات مسئول FDA و موسسه ambiomed چند جمله در خصوص افرادی که می توانند دریافت کنندگان آغازین این قلب با شند بیان نموده اند چون این بیماران باید دارای خصوصیات زیر باشند :

 

نارسایی قلبی مرحله انتهایی

امید به زندگی کمتر از 30 روز

نداشتن شرایط دریافت پیوند قلب طبیعی

در دست نبودن هیچ گونه گزینه درمانی حیاط بخش دیگر

در حال حاضر بین 2 تا 3 میلیون آمریکایی ، مبتلا به نارسایی قلب هستند و سالانه 400000 مورد جدید تشخیص داده می شوند . نارسایی قلبی بر اساس آمارهای موسسه قلب ، ریه و خون امریکا NHLBR ، موجب 39هزار مرگ درامریکا میشود . اکثر افرادی که مبتلا به نارسایی قلبی هستند میانگین طول عمری معادل 5 سا ل خواهند داشت و برای طولانی کردن عمر خود نیازمند دریافت پیوند قلب خواهند بود . تنها در ایالات متحده در سا ل 2003 ، 2143 جراحی پیوند قلب صورت گرفت . با این وجود ، هزاران نفر از نامزدهای بالقوه دریافت پیوند قلب در شرایطی که در لیست عمل های پیوند قلب وجود دارند در اثر نارسایی قلبی فوت می کنند . پزشکان کماکان جامعه را به حمایت از اهدا اعضا بدن تشویق می کنند . با این حال قلب مصنوعی abiocor میتواند زندگی بسیاری از افرادی را که امکان دریافت قلب طبیعی را نداشته یا در انتظار دریافت پیوند هستند ، نجات دهد .

منبع howstuff

انسولين استنشاقي: دوره تزريق‌هاي مكرر انسولين به سر آمد

 

 

چكيده
مقدمه: با افزايش شيوع ديابت و نقش اساسي انسولين در كنترل آن، نياز به يك روش غير تهاجمي مصرف انسولين بيشتر احساس مي‌شود. در حال حاضر از بين روش‌هاي غير تهاجمي، انسولين استنشاقي بيشتر مورد توجه است و به نظر مي‌رسد رها سازي درون ريوي انسولين، انتخابي اميد بخش و شايد راهي براي كنترل قند خون، بدون نياز به تزريق باشد.
در اين مقاله بيش از40 تحقيق مورد بررسي قرار گرفت و نتايج نشان داد كه اين نوع انسولين نه تنها به خوبي انسولين‌هاي تزريقي، قند خون بيمار مبتلا به ديابت نوع 1 را كنترل مي‌كند، بلكه در مقايسه با آنها از شروع اثر سريعتر و حداكثر فعاليت متابوليكـي بالاتري نيز برخوردار است. اين دارو مي‌توانـد در ديابتيك‌هاي نوع 2 هم بهتر از داروهاي خوراكي قند خون را كنترل كند. با مصرف انسولين استنشاقي موارد هيپوگليسمـي به مراتب كمتر ديده شده و كاهش HbA1c و رسيدن ميـزان هدف آن به كمتر از 7 درصد امكان پذير مي‌باشد.
نتيجه: از آنجا كه اين دارو توسط FDA (Food and Drag Administration) تأييد شده است و بزودي وارد فارماكوپه دنيا و كشور ما خواهد شد و نتايج مطالعات متعدد نشان داده كه با مصرف انسولين استنشاقي ميزان رضايتمندي بيماران از درمان و زندگـي افزايش يافته و كيفيت زندگي آنها بالاتر مي‌رود و اين دارو پذيرش دريافت انسولين را ارتقـاء بخشيده است، اميد آن مي‌رود كه بتواند در آينده‌اي نه چندان دور از عوارض كوتاه و طولاني مدت ديابت به‌طور چشمگيري بكاهد.
واژه‌هاي كليدي:‌ انسولين استنشاقي، ديابت نوع 1، ديابت نوع 2.

مقدمه:

شيـوع ديابت روز به روز افزايش مـي‌يابد و ضـرورت استفاده از انسوليـن براي كنتـرل قنـد خون، كاهـش عوارض كوتـاه و طولانـي مـدت ديابت و حفظ سلامتـي بيماران ديابتيك بيش از پيش احساس مـي‌شود. براي مبتلايان به ديابـت نـوع 1 استفاده روزانه از انسـولين امري حياتـي بـوده و بيشتر مبتلايـان به ديابت نوع 2 نيـز در مقاطعـي از سير درمـان خود، براي كنتـرل بهتر قندشان نياز به انسولين پيدا مي‌كنند (1و2).
صـرف‌ نظر از نوع ديابـت، تزريـق انسولين، واقعيتـي مطرح در زندگي 5 ميليون آمريكايـي، 800 هزار نفر بريتانيايي و. . .  مي‌باشد (3). بيش از 80 سال است كه بيماران مبتلا به ديابت نوع 1 و گاهي نوع 2 به تزريق‌‌هاي زير جلدي به‌‌عنوان راه معمول تجويز انسولين تن در داده‌انـد (4) و علي‌رغم اينكه استفاده از سوزن و زحمت تزريق-‌ هاي مكـرر را دوست ندارنـد و ازاحتمـال افت قند بعد از تزريق مي‌هراسند درمان با انسولين را ترجيح مي‌دهند (5-6)، ولي اغلب اين مشكلات سبـب به تأخير افتـادن شروع درمان با انسوليـن شده و به كنترل ناكافي قندخون و ايجاد عوارض كوتاه و بلند مدت ديابت مي‌انجامد (7). به همين دليـل در حـال حاضر شركت‌هـاي متعـددي در زمينه توسعه روش‌هـاي جديد مصـرف انسولين مانند قرص، برچسب‌هاي انسولين و افشانه‌هاي دهاني و استنشاقي در حال فعاليت هستند (3). اما در اين ميان روش استنشاقي انسولين توجه بيشتر محققـان را به خود جلـب كرده است. انسوليـن استنشاقي ايده جديدي نيست و اولين‌بار در دهه 1920 مطـرح شده است (4). سطح جذب زياد، افـزايش نفوذپذيـري، كاهش دفـع موكوسـي و مقاومـت در مقابل سيستم ايمنـي دلايل مـطرح براي دادن دارو از طريق ريه مي‌باشند (8). ريه‌ها سطـح وسيعـي (140-100 متر مربـع) را بـراي جذب دارو فراهم مـي‌كنند و انسولين استنشاقي از انسولين معمولي كه به شكل زير جلدي تزريق مـي‌شود سريع‌تر جذب مي‌شود، تربو (Trubo) به نقل از اسكايلر (Skyler) مي‌نويسد: زمان بـه اوج رسيدن غلظـت اين دارو نيز بيشتـر است و تقريبـاً بر آنالوگ‌هـاي انسولين سريع‌ الاثر مثـل هومالوگ (Humalog (lispro)) (انسولين ليسپرو) و نوولوگ (Novolog (aspart)) (انسولين آسپارت) ارجعيت دارد (4). تحويل مؤثر انسولين به آلوئول‌- ها، به فاكتورهـاي متعددي مانند انـدازه ذرات، زمان صرف شده براي تنفس، تعداد دم، عملكرد ريوي و سن فرد بستگي دارد (3و9و10). وسايلي كه جهـت استفاده از انسولين استنشاقي ساختـه شده سبك و قابل حمل بوده و ذرات را به اندازه µm3-1 در مي‌آورد. ذرات انسولين به آلوئول‌ها رفته و از آنجا از طريق مويرگ‌هاي آلوئولي جذب مـي‌گردند (11). انسولـين استنشاقـي به دو فرم مايـع و پودر خشـك ساخته شـده است كه هر كدام مزايا و معايب خاص خود را دارند.
پودرهـاي خشك را مـي‌توان نسبت به نـوع مايـع با دوز بالاتر مصرف نمود. پودرها نسبـت به نـوع مايع در دمـاي اتاق مانـدگاري بيشتـري دارند، ميكروب در پودر كمتر رشد مـي‌كند ولي پـودر در مقـابل رطوبت هوا بيشتـر تحت تأثيـر قرار مـي‌گيرد. اولـين نـوع انسولـين استنشاقـي اگزابرا (Exubera) نـام گرفت و پس از طي فاز سوم آزمـايشات باليني در ژوئـن 2006 توسـط FDA تائيـد (12) و در اروپا و ايـالات متحـده آماده مصرف در باليـن است. اين دارو به شـكل پودر خشك در بسته‌بندي‌هاي 1 و 3 ميلي گرمي براي هر بار تجويز ساخته شده كه اين مقدار به‌ ترتيـب معادل 3 تا 8 Iu از انسولـين زير جلدي مي‌باشد دارو سريع الاثـر بوده و طول مدت اثـر آن تقريباً طولاني است (13). دارو توسط دستگاه خاصـي مصـرف مـي‌شود، دستـگاه استنشاقـي ضربه‌اي از هواي فشرده ايجاد و پودر خشك را به شكل مه به درون يك مخزن رها مـي‌سازد و سپس بيمار از طريق تنفس عميق آن را استنشاق مـي‌كند (4). FDA ايمنـي و تأثيـر ايـن دارو را براي مصرف در بزرگسـالان مبتلا به ديابت نوع 1 و 2 تأييد نموده است ولي در خصوص مصرف ايـن دارو در كـودكان تاكنون تائيديـه‌اي صـادر نكرده است (12).

مروري بر مطالعات:
مطالعـات گوناگوني انسولين استنشاقي را از جهـات مختلف با انسولين‌هـاي تزريقي مقايسه كرده‌اند در يكي از اين مطالعات، فارماكوكينتيك انسولين استنشاقي با انسولين زير جلدي مقايسه شـده است و نتـايج نشـان داده‌انـد كه انسولـين استنشاقي نسبت به انسولين زير جلدي از شروع اثر سريعتر و حداكثر فعاليت متابوليكي بالاتـري برخـوردار اسـت (14) در مطـالعه ديگـري كـه انسولين استنشاقـي با انسولين ليسپرو (Lispro) وريگولار زير جلدي مقايسه شده نتايـج شروع فعـاليت سريعتـر نسبـت به انسولـين ليپسـرو و مدت زمان فعاليت بيشتري را نسبت به انسولين ريگولار زير جلدي نشان داده‌اند (15).
در خصوص تأثيرات باليني انسولين استنشاقي و انواع انسولين‌هاي تزريقي هم مطالعات فراواني صورت گرفته كه تقريباً همه، يك هم تـرازي را بين كنتـرل ديابت نوع 1 و 2 از طريق انسولـين  استنشاقي و زير جلدي نشان داده‌اند و محققـان معتقدنـد كه تأثير انسولـين استنشاقي در كنتـرل ديابـت بـا انسولـين زيـر جلـدي قابـل مقايسـه مـي‌باشد (16-17). دفـرونـزو (Defronzo) و روزن ‌استوك (Rosenstoek) نيز در سال 2005 در دو مطالعه جـداگانه اعـلام داشته‌انـد كه در بيمـاران مبتـلا به ديابت نـوع 2 كه با تغيـير در شيوه زندگـي و درمان‌هـاي خوراكـي نتوانستـه ديابت خود را كنترل كنند، اضافه كردن انسولين استنشاقـي توانسته به‌طـور معنـي‌داري قندخـون آنان را كنترل نمايد (18-19). كوآترين (Quatrin) و همـكاران در يـك كارآزمايـي بالينـي از نـوع مقـايسه‌اي، تأثيـر و ايمنـي اگـزابـرا (انسوليـن استنشاقـي) را با انسوليـن زيـر جلـدي در 335 بيمـار مبتلا به ديابـت نـوع يـك با هم مقايسـه نمودند. يك گروه از بيماران قبل از غذا انسولين استنشاقـي و در موقع خواب انسولين اولتـرانت گرفتنـد و گـروه ديگر دو تا سه تزريق انسولين ريگولار و انسولين NPH داشتند. پس از گذشت 24 هفته ميانگين كاهش در مقادير HbA1c در دو گروه، قابل مقايسه بود. در گروه تحت درمان بـا انسولين استنشاقي و اولترالنـت (1/8% - 9/7%) و گروه دوم (01/8% - 7/7%)‌، كاهش قند خون ناشتـا و پـس از غـذا در گروهـي كـه انسوليـن استنشاقي دريافت كردند بيشتـر از گـروه دوم و مـوارد هيپـوگليسمي (رخـداد/بيمار در مـاه) در گـروه انسولـين استنشاقـي در مقـايسه با گـروه دوم بـا اختلاف معنـي‌داري كمتـر بـود (8/6 در مقابل 9)، (18).
اسكايلر (Sykler) و همكاران نيز دريافتنـد ميانگين كاهش در HbA1c در پايان كار آزمايـي باليني كه 6 ماه به طول انجاميد در هر دو گـروه
(انسولين استنشاقي و انسولين زير جلدي) مشابه بود. ولي هيپوگليسمـي (رخداد/بيمار در ماه) در گروهـي كه انسولين استنشاقـي دريافت كردنـد نسبت به گروهي كه انسولين ريگولار زير جلدي مصرف كردند، كمتر بود (20) و در چند مطالعه ديگر كه انسولين استنشاقي با انواع انسولين‌هاي تزريقي مقايسه شده نتايج نشان داده كه گروهي كه انسولين استنشاقي دريافت كرده‌اند به HbA1c هـدف كـمتر از 7 درصـد رسيـده و حمـلات هيپوگليسمـي كمتري (رخداد/بيمـار در هر ماه) داشته‌اند. و قند ناشتاي آنها به‌طور معني‌داري از گروه مقابل كمتر بوده است (16-21).
در مطالـعات متعـدد ديگـري تأثير انسولـين استنشاقي با داروهاي خوراكي ضد ديابت مقايسه شده است. در يكي از اين مطالعات كه بـر 309 بيمـار مبتـلا به ديابت نـوع 2 كه بـا درمان‌هـاي خوراكـي قند خونشان خوب تحت كنترل نبود، انجام شد نتايج نشان داده است وقتي اين بيماران انسولـين استنشاقـي را بـه تنهايـي يا همـراه بـا داروهـاي خوراكي دريافت كردند، كاهش معني داري در ميـزان HbA1c اتفاق افتاده اسـت و در  گروهـي كه انسولـين استنشاقـي مـي‌گرفتند در مقايسه با گروهي كه درمان خوراكي گرفتند افت HbA1c معني‌دار و HbA1c هدف كمتر از 7 درصد گـزارش شده اسـت (19). در كارآزمايي بالينـي ديگـري بيماران مبتـلا به ديابـت نوع 2 كـه بـا خوردن يك داروي خوراكي (مت فورمين و يـا سولفونيل اوره) قندشان خوب كنترل نمي‌شد را به‌طـور تصادفـي به دو گـروه تقسيم كرده و بـه رژيـم يك گروه انسوليـن استنشاقي و به رژيـم گروه دوم يك داروي خوراكي ديگر (مت فورمين را سولفونيل اوره) اضافه كردند. نتايج اين پژوهش كاهش معني‌داري را در ميزان HbA1c گروه اول نشـان داد (22). مطالعات ديگري نشان داده‌انـد كه در طـي 2 سال درمان، بيماراني كه انسوليـن استنشاقي گرفتند در مقايسه با افرادي كه داروهاي خوراكـي دريافت كردنـد از كاهش بيشتـري در مقادير HbA1c برخوردار بوده‌اند (22-23).
انسولين استنشاقي در افراد خاص:
فارماكوكينتيك انسولين استنشاقي در سيگاري- ‌ها، افـراد مبتلا به آسـم، بيماران مسـن، باردار و افراد الكلي متفاوت گزارش شده است. همچنين محققـان دريافته‌اند كه تـأثير انسولين استنشاقـي همـراه با سـاير داروهـا يا تحـت تأثيـر ورزش ممكنست متفاوت باشد (24-25). يافته‌ها نشان داده‌اند كه عفونت سيستم فوقاني تنفس بر اثر بخشي يا فارماكوكينتيـك دارو تأثير معنـي‌داري نـدارد ولي شرايـط نامطـلوب سيستـم تحتانـي تنفس هنوز مورد مطالعه قرار نگرفته است (26).
محققـان معقتدنـد خـواص فارمـاكوكينتيـك انسولين استنشاقـي در افراد سيگاري و مبتلايان به آسم تغيير مي كند. بطوريكه جذب ايـن دارو در سيگاري‌هـا سريعتـر و در مبتلايـان به آسـم آهسته‌تـر از افراد عادي صورت مـي‌گيرد (27-28-4)، الـبته نتايج تحقيقي نشان داده است كـه در افراد سيگاري كه سيگار را ترك كرده‌اند اين تفاوت كمتر است (29). سيگار كشيدن ممكنست خصوصيـات فارماكوكينتيك انسولين استنشاقـي را نيز تغييـر دهد در مطالعـه‌اي نسبت معنـي‌دار 80-50 درصد در خصـوص ورود انسولـين بـه مجاري هوايي فوقاني در افراد سيگاري گزارش شده است (30). به‌طوري كه در بروشور داروي اگزوبـرا آمـده اسـت، مصـرف دارو براي افـراد سيـگاري يا افـرادي كه كـمتر از 6 ماه است كه سيگار را ترك كرده‌اند ممنوع مي‌باشد (31).
تأثيرات سوء دارو:
- هيپوگليسمـي يكي از عـوارض درمـان بـا انسولين است كه درمان با انسولين استنشاقي هم از اين قاعده مستتثني نيست، ولي مطالعات مختلف نشان داده‌اند كه وقوع حملات هيپوگليسمـي در بيمارانـي كه انسولين استنشاقـي مـي‌گرفتند بـه مـراتب كمتر از افـرادي بود كه با انسوليـن زير جلدي تحت درمان بودند (16-17-31).
- اضـافه وزن يكي ديگر از عـوارض هر دو نوع انسولـين استنشاقي و زير جلدي است ولي افرادي كه داروهاي خوراكي ضد ديابت دريافت مي‌كنند كمتر به آن دچار مي‌شوند (31-18-19).
- سرفه خفيف تا متوسط در بيشتر از 25 درصد مصرف كنندگان انسولين استنشاقي گزارش شده اسـت تحقيقـات نشـان داده‌انـد كه اين عارضـه زودگذر بوده و با ادامه درمان كمتر مي‌شود و در هيچ موردي منجر به قطع درمان نشده است (16- 17-22-23) و در مطالعه‌اي كه اين عارضه را در مصرف كنندگان انسولين استنشاقي و زير جلدي مقايسه كرده شيوع سرفه خفيف را 27 درصد در مقـابل 5 درصد گزارش نموده ولي خاطرنشـان كرده كه اين عارضه با ادامه درمان كاهش يافتـه است (17).
عوارض طولاني مدت و پاسخ‌هاي ايمني:
انسولين استنشاقي يكي از اولين پروتئین‌هایی است كـه از طريق ريوي تجويز مـي‌شود و اين نگراني وجود دارد كه ريه تحت عوارض طولاني مدت اين دارو قرار گيرد. بنابراين بيشتر مطالعات انجام شده ايمني تأثير دارو بر ريه را تحت مطالعه قرار داده‌انـد. در مطالعـات كوتاه مدتـي كـه در خصـوص انسولين استنشاقـي انجام شده اسـت تغييراتي در FEV1 (Forced expiratory volume in 1s)  (حجـم بازدمي اجباري طي ثانيه اول) و كاهش در ظرفيت انتشار منوكسيد كربن گزارش شده و قيد شده  كه اين تغييرات مختصر بوده و از نظر كلينيكي حائز اهميت نمي‌باشد (16-17-22-23).
مطالـعه ديگري نيز به دنبال مصرف انسولين استنشاقـي تغيير معنـي‌داري را در عملكـرد ريه گـزارش نموده ولـي نتايج هميـن مطالعه نشـان داده اسـت كه ايـن تغييـرات بـا قطـع انسوليـن استشاقـي از بين مي‌روند (32). افزايش مقاديـر آنتي‌ بادي‌هـا نيز با مصرف انسـولين استنشاقـي گـزارش شده است به طـوري كه حداقل سطـح آنتي بادي‌ها 10-5 بار بيشتر از حالت عادي بوده اسـت و به سرعت پس از شـروع درمان ايجـاد شـده است، ولي در خصوص مصرف انسوليـن استنشاقـي از نوع اگزابـرا مشخص شده كه ايـن تغييـر از نظر كلينيكي تأثير معني‌داري را ايجـاد نمي‌كنـد. بسياري از مطالعات طولاني مدت كـه در خصوص اگزابرا انجام شده اغلب حكايت از ايمـن بـودن دارو دارنـد و اعـلام داشته‌انـد كـه تغييـرات عملكـرد ريه و پاسخ‌هـاي آنتـي بادي پيشرونـده نيست و از نظـر كلينيكي مشكل‌سـاز نمي‌باشد (17-33).
احساس رضايت و پذيرش بيمار:
در مطالعات متعددي كه بيماران ديابتي تحت درمان با انسولين استنشاقي قرار گرفتند، پيشرفت معنـي‌داري در ميزان رضـايت و كيفيت زندگـي آنها گزارش شده است (34-35-16-17). بيماران، درمان با انسولين استنشاقي رابه انسولين تزريقي ترجيح مي‌دهند اين يافته ايست كه طي يـكسال مطالعه روي بيماران مبتلا به ديابت نوع 1 و2 به دست آمده است (36).
نتايج مطالـعه ديگري هـم نشان داد كـه رتبه رضايت‌مندي در گروهي كه با انسولين استنشاقي تحت درمـان قرار گرفتند به طور معنـي‌داري از گروه انسولين زير جلدي بيشتر بود (9/37 درصد در مقابل 1/3 درصد با 01/0P<) و راحتي استفاده از آن 02/43 درصـد در مقابـل 9/0 درصـد بـا (01/0P<) نيز بيشتر گزارش شـده است. نتايـج هميـن مطالعه نشـان مـي‌دهد كه وقتي درمان بـا انسولين استنشاقي انجام شود بيماران خيلي بيشتر و بهتر درمان با انسولين را مي‌پذيرند (37).
تستا (Testa) و سيمونسن (Simonson) در دو مطالـعه جداگانه كه در سال 2004 انجام دادنـد رضايت‌مندي بيماران مبتلا به ديابت نوع 2 تحت درمـان با دو نوع درمـان انسولـين استنشاقـي و خوراكي را با هم مقايسه كردند و نشان دادند كه گروهي كه انسولين استنشاقي مصرف مـي‌كردند رضايت‌مندي بيشتري از درمان داشته و از كيفيت زندگي بالاتري برخوردار بودند. علت اين تفاوت كـنترل بهتر قندخـون با انسولين استنشاقـي ذكر شده است (38-39). بلاري (Bellary) 2006 نيز در تحقيق خود بدين نتيجه رسيد كه گروهي كه انسولين استنشاقي مصرف مي‌كردند رضايتمندي بيشتري از درمان داشته و از كيفيت زندگي بالاتري
برخوردار بودند (40).
آمـوزش در خصـوص مصـرف انسوليـن استنشاقـي بيماران تحـت درمـان با انسوليـن استنشاقي بايد:
- اگر به انسولين و ساير مواد موجود در اين دارو حساسيت دارند مراتب را به پزشك خود اطلاع دهند.
- اگر سابقه ابتلاء به آلرژي دارند و قبـلاً به مـواردي چـون:‌ راش، ويزينـگ، سرفـه، تـورم صـورت و لب، زبـان يا گلو، كهيـر، خارش يـا مانند آنها مبتلا شده‌اند به مراقب بهداشتي خود اطلاع دهند.
- از دارو به ميزان تجويز شده استفاده كنند و حتي اگر احساس بهبودي نمودند ميزان آن را تغيير ندهند.
- داروي تاريخ گذشته را مصرف نكنند.
- در زمان مصرف دارو مرتب تحت نظر يك مركز بهداشتي باشند.
- دارو را 10 دقيقه قبل از غذا استنشاق كنند.
- رژيم غذايي كه به آنها توصيه شده را كاملاً رعايت كنند.
- دوز فراموش شده را هر چه زودتر مصرف كنند ولـي اگر زمان مصرف دوز بعدي نزديـك است دوز فراموش شده را رها كرده و دوز بعدي را طبق جدول زمانبندي مصرف نمايند.
- اگر 80 سال يا بيشتر سن دارند دارو را با دقت مصرف كنند (احتمال كاهش قندخون در اين افراد زياد است).
- براي انجام تست‌هاي عملكرد ريه در سال اول درمـان هر 6 ماه يكبـار وپس از آن به‌طـور ساليانه مراجعه نمايند.
- ميزان مصرف الكل اعم از آبجو، شراب و... را خيلي محدود كنند.
- هميشه ورزش كنند و مدت ورزش خـود را به مراقب بهداشتـي خود يادآور شوند چـون ورزش مي‌تواند ميزان نياز به انسولين را كم كند.
- اگر باردار هستند، قصد باردار شدن دارنـد  يا به نـوزاد خود شير مـي‌دهند اين مطلب را بـه مراقب بهداشتي خود متذكر شوند.
- اگـر بدنبـال مصـرف دارو علائمـي چون عصبانيت، لرزيدن، ضربان سريع قلب، گيجي با تعريـق (علائـم هيپوگليسـمي) داشتنـد يك آب نبات يا مايع حاوي گلوكز مصرف نمايند.
- اگر بدنبـال مصـرف دارو حـالت تهـوع و استفراغ داشتند از دهانشان خوب مراقبت نمايند و غـذا را به ميزان كم و در دفعات زياد مصرف نمايند. مكيدن آب نبات بدون شكر يا جويدن آدامس كم شكر ممكنست در رفع اين مشكل مؤثر باشد.
- از دندان‌هايشان بخوبـي مراقبت كنند و به طور منظم به دندانپزشك مراجعه نمايند.
- قندخون خود را به طور منظم كنترل كنند.
- در صورت داشتن علائم و نشانه‌هاي عفونت مانند تب بالا، لرز، گلودرد شديد، درد در ناحيه سينوس‌ها و گوش، سرفه، افرايش ميزان يا تغيير رنگ خلط، درد در موقع دفع ادرار ، زخم دهان، زخمي كه بهبودي نمي‌يابد يا خارش و درد ناحيه مقعد فوراً به پزشك مراجعه نمايند.
- اگر علي‌رغم مصرف صحيح دارو، احساس بدتر شدن داشتند به پزشك مراجعه نمايند.
- دارو را در دماي اتاق نگهـداري كنند و از گذاشتن داخل يخچال و فريزر خودداري كنند.
- دارو از دسترس اطفال و حيوانات خانگـي دور نگه داشته شود.
- ليستـي از داروهـاي مصرفي خود اعـم از داروهايي كه پزشك تجويز نموده، داروهاي گياهي، مكمل‌ها، ويتامين‌ها يا داروهاي خارج از نسخه‌اي كه مصـرف مي‌كننـد تهيـه نمـوده و در اختيـار پزشك و مراقب بهداشتي خود قرار دهند (31).
بحث و نتيجه گيري:
استفـاده از انسولـين جهت كنتـرل قندخـون  بيماران ديابتي امري حياتي است ولي گاهي ديده مي‌شود كه بيماران يا حتي دست اندركاران حرفه پزشكي نسبت به شروع درمان با انسولين و ادامه آن رغبتـي نشان نمي‌دهند. فاكتورهاي متعـددي مانند درد، دردسر تزريق، ترس از سوزن و ترس از هيپوگليسمـي سبب شده كه بيماران به راحتي درمان با انسولين را نپذيرند ولي در دسترس بودن يك روش غيـر تهاجمي مي‌تواند براي بيمـاران ديابتـي اميد تازه‌اي باشـد. بهبود كيفيت زندگـي يكـي از اهداف درمـان مبتلايان به بيماري‌هـاي مزمن است كه با استفـاده از انسولين استنشاقـي اين هدف در بيماران ديابتي محقق مـي‌گردد. در مطالعـات باليني متعددي بيماران ديابتي استفـاده از انسولين استنشاقي را به انسولين تزريقي ترجيح داده‌اند چـرا كه استفاده از آن نسبت به انسوليـن تزريقي آسانتر و راحت‌تر بوده و نسبت به دارو- هاي خوراكـي بهتر مي‌توانـد قندخون را كنتـرل نمايد. اين موضوع مي‌تواند پيشرفت كنتـرل قند خون را در بيمـاران ديابتي نويد دهد و از ايجاد عـوارض كوتاه و طولانـي مـدت ديابت كنتترل نشده پيشگيري نمايد و اميد به زندگي را در اين بيماران بالا ببرد.
اگرچه ممكنست اين نوع انسولين براي بعضي بيماران ديابتي قابل استفاده نباشد و بيماران مبتلا به ديابت نوع 1 و برخي مبتلايان به ديابت نوع 2 نياز به انسولين پايه (انسوليني كه بدن طي شبانه روز براي ثـابت نگه داشتـن قندخون نياز دارد) خـود را با انسولين طولانـي اثر كه نوع تزريقـي دارو اسـت برطـرف نماينـد ولـي با استفـاده از انسولـين استنشاقي دفعات تزريق كمتر خواهـد شد. ما اميدواريم انسولين استنشاقي طولاني اثـر هم در آينده ساخته شود و افراد مبتلا به ديـابت بتواننـد قندخون‌شـان را بدون هرگونـه تزريـق كنترل نمايند.


منابع:
1. American Diabetes Association: Clinical practice recommendations. Diabetes Care 2000; 23: 116.
2. Wright A, Burden AC, Paisey RB, Cull CA, Holman RR. U.K. Prospective Diabetes Study Group. Sulfonylurea inadequacy: efficacy of addition of Insulin over 6 years in patients with type 2 diabetes in the U.K. Diabetes Care 2002; 25: 330–6.
3. فيروز بخش م. رواج تدريجي قرص‌ها، برچسب‌ها و اسپري‌هاي انسولين در آينده. پيام ديابت. 1382؛ 5 (19): 5-23.  
4. Trubo R. Interest in inhaled insulin grows. JAMA 2005; 294: 1195-6.
5. Hunt LM, Valenzuela MA, Pugh JA. NIDDM patients' fears and hopes about insulin therapy. The basis of patient reluctance. Diabetes Care 1997; 20: 292–8.
6. Zamanini A, Newson RB, Maisey M, Feher MD. Injection related anxiety in insulin treated diabetes. Diab Res Clin Pract 1999; 46: 239–46.
7. Gerber RA, Hauber AB, Bolinder B, Johnson FR. Diabetes patients' stated preference for insulin therapies: trading health for convenience. Diabetologia 2004; 47: 274.
8. Owens DR. New horizons – alternative routes for insulin therapy. Nat Rev Drug Discov 2002; 1: 529–40.
9. Chetty DJ, Chien YW. Novel methods of insulin delivery: an update. Crit Rev Ther Drug Carrier Syst 1998; 15: 629–70.
10.  Byron PR. Determinants of drug and polypeptide bioavailability from aerosols delivered to the lung. Adv Drug Deliv Rev 1990; 5: 107–32.
11. Klonoff DC. Inhaled insulin. Diabetes Technol Ther 1999; 1: 307–13.
12. http://www.webmd.com/content/article/117/112802.htm.by insulin in hald Approved by FDA on January 27, 2006.
13. Patton JS, Bukar JG, Eldon MA. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of inhaled insulin. Clin Pharmacokinet 2004; 43: 781–801.
14. Heinemann L, Traut T, Heise T. Time-action profile of inhaled insulin. Diabet Med 1997; 14: 63–72.  
15. Rave K, Bott S, Heinemann L. Time-action profile of inhaled insulin in comparison with subcutaneously injected insulin lispro and regular human insulin. Diabetes Care 2005; 28: 1077–82.
16. Hollander PA, Blonde L, Rowe R. Efficacy and safety of inhaled insulin (exubera) compared with subcutaneous insulin therapy in patients with type 2 diabetes: results of a 6-month, randomized, comparative trial. Diabetes Care 2004; 27: 2356–62.
17. Quattrin T, Belanger A, Bohannon NJ, Schwartz SL. Efficacy and safety of inhaled insulin (Exubera) compared with subcutaneous insulin therapy in patients with type 1 diabetes: results of a 6-month, randomized, comparative trial. Diabetes Care 2004; 27: 2622–7.
18.  Defronzo RA, Bergenstal RM, Cefalu WT. Efficacy of inhaled insulin in patients with type 2 diabetes not controlled with diet and exercise: a 12-week, randomized, comparative trial. Diabetes Care 2005; 28: 1922–8.
19.  Rosenstock J. Zinman B, Murphy LJ. Inhaled insulin improves glycemic control when substituted for or added to oral combination therapy in type 2 diabetes: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2005; 143: 549–58.
20. Skyler JS, Weinstock RS, Raskin P. Use of inhaled insulin in a basal/bolus insulin regimen in type 1 diabetic subjects: a 6-month, randomized, comparative trial. Diabetes Care 2005; 28: 1630–5.  
21. Hermansen K, Ronnemaa T, Petersen AH, Bellaire S, Adamson U. Intensive therapy with inhaled insulin via the AERx insulin diabetes management system: a 12-week proof-of-concept trial in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 162–7.
22. Barnett AH, Amiel SA, Hopkins D. Six month efficacy and 2-year safety of inhaled insulin as adjunctive therapy in combination with an oral agent. Diabet Med 2005; 22: 82.
23. Skyler JS. For the Inhaled Insulin Phase 2 Study Group. Long term sustained efficacy and safety of inhaled insulin after 4 years of continuous therapy. Diabetologia 2004; 47: 311.
24. Henry RR, Mudaliar S, Chu N. Young and elderly type 2 diabetic patients inhaling insulin with the AERx insulin diabetes management system: a pharmacokinetic and pharmacodynamic comparison. J Clin Pharmacol 2003; 43: 1228–34.
25. Petersen AH, Laursen T, Clauson P, Wollmer P. Absorption of inhaled insulin dramatically increases by large tidal volume ventilation in rabbits. Diabetes 2005; 54: 101.
26. McElduff A, Mather LE, Kam PC, Clauson P. Influence of acute upper respiratory tract infection on the absorption of inhaled insulin using the AERx insulin Diabetes Management System. Br J Clin Pharmacol 2005; 59: 546–5
27. Himmelmann A, Jendle J, Mellen A, Petersen AH, Dahl UL, Wollmer P. The impact of smoking on inhaled insulin. Diabetes Care 2003; 26: 677–82.
28. Henry RR, Mudaliar SR, Howland WC and Inhaled insulin using the AERx Insulin Diabetes Management System in healthy and asthmatic subjects. Diabetes Care 2003; 26: 764–9.
29. Becker RH, Sha S, Frick AD, Fountaine RJ. The effect of smoking cessation and subsequent resumption on absorption of inhaled insulin. Diabetes Care 2006; 29: 277–82
30.  Laube BL. The expanding role of aerosols in systemic drug delivery, gene therapy, and vaccination. Respir Care 2005; 50: 1161–76.
31. Inhaled insulin:patient drug information. uptodate. 2006. version 14.2.
32. Dumas R, England RD, Reise RJ, Teeter JG. Exubera is well tolerated and achieves tight glycemic control in patients with type 1 diabetes. Diabetes 2005; 54: 87.
33. Fineberg SE, Kawabata T, Finco-Kent D, Liu C, Krasner A. Antibody response to inhaled insulin in patients with type 1 or type 2 diabetes. An analysis of initial phase II and III inhaled insulin (Exubera) trials and a two-year extension trial. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 3287–94.
34.  Bilous R. Overall satisfaction increased more with inhaled insulin than with subcutaneous insulin in type 1 diabetes. ACP J Club 2002; 136: 101.
35. Cappelleri JC, Cefalu WT, Rosenstock J, Kourides IA, Gerber RA. Treatment satisfaction in type 2 d99iabetes: a comparison between an inhaled insulin regimen and a subcutaneous insulin regimen. Clin Ther 2002; 24: 552–64.
36- Rosenstock J, Cappelleri JC, Bolinder B, Gerber RA. Patient satisfaction and glycemic control after 1 year with inhaled insulin (Exubera) in patients with type 1 or type 2 diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 1318–23.
37- Freemantle N, Blonde L, Duhot D. Availability of inhaled insulin promotes greater perceived acceptance of insulin therapy in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 427–8.
38- Testa MA, Turner RR, Hayes JF, Scranton RE, Simonson DC. An international trial of sulfonylurea plus either metformin or inhaled insulin: Impact on quality of life and treatment satisfaction. Diabetologia 2004; 47 (1): A5.
39- Simonson DC, Turner RR, Hayes JF, Scranton RE, Testa MA. Improving quality of life in type 2 diabetes when inhaled insulin is added after failure on metformin: A multicenter, international trial. Diabetologia 2004; 47 (1): A311.
40- Bellary Sand Barnett AH. Inhaled insulin: new technology, new possibilities. International journal of clinical practice 2006; 60: 728